Mionecrosis medicamentosa con tromboflebitis en la yugular debido a la aplicación perivascular de fenilbutazona

RESUMEN
Se presentó al HVGE UAEMex un equino macho entero, cuafrisian, de 5 años de edad, el cual 20 días previos a su ingreso se aplicó fenilbutazona de forma perivascular del lado izquierdo. El equino presentó a su llegada hemorragia profusa en la porción del tercio medio del cuello, cuando el caballo consumía alimento o deglutía agua. Se realizó flebectomía quirúrgica de aproximadamente 10 cm de la vena yugular izquierda. El manejo posquirúrgico consistió en antibioterapia, analgesia y manejo del cierre de la herida por segunda intención con el uso de terapia lumínica, teniendo una resolución completa 20 días posterior al ingreso del equino. Este tipo de lesiones está poco documentada en el caballo, así como el tratamiento de este tipo de heridas con terapia lumínica fluorescente.

PALABRAS CLAVES
Fenilbutazona, hemorragia, flebectomía yugular, fotobiomodulación

INTRODUCCIÓN
La embolia cutis o mionecrosis medicamentosa se define como una entidad que cursa con necrosis cutánea, subcutánea y a veces muscular, siendo periférica y progresiva (Ingelmo et al., 2004). Esta puede ocurrir despúes de la administración intramuscular o perivascular de diversos fármacos, más comunmente en la musculatura del cuello (Peek et al, 2003). En medicina humana se ha reportado como síndrome de Nicholas. (Freitas et al, 2022). En equinos la tromboflebitis yugular es una patología importate que puede provocar la muerte, generalmente esta se asocia como secuela de una inadecuaca cateterización (Borghesan et al 2018), sin embargo, otro proceso causal es la necrosis del endotelio debido a la aplicación perivascular de fármacos irritantes (Freitas et al, 2022).. Generalmente las lesiones pueden estar contaminadas con bacterias como Clostridium spp (Peek et al, 2003). Por lo que el tratamiento oportuno y correcto manejo de la herida mejora el pronóstico (Anderson et al., 2013). Uno de los tratamientos a implementar para este tipo de lesiones es la terapia lumínica también llamada terapia láser, de bajo nivel, fototerapia o fotobiomodulación, la cual utiliza fotones que se modifican en diferentes longitudes de onda con irradiación no térmica, con capacidad de estimular varios factores de crecimiento como el epidérmico, factor de crecimiento endotelial vascular, factores de crecimiento de fibroblastos, entre otros (Marchegiani, A. et al. 2021), con lo cual se convierte en una opción factible para el manejo de lesiones de este tipo.

MATERIAL Y MÉTODOS
Paciente equino que ingresó al Hospital Veterinario para Grandes Especies de la FMVZ-UAEM, con 5 años de edad, sexo: macho entero, raza: Cuafrisian, capa: colorado, con 413 kg de masa corporal y fin zootécnico: paseo, proveniente de Otzolotepec, Estado de México. El motivo por el que ingresó al hospital fue debido a que hace 20 días previo a su ingreso aplicaron fenilibutazona perivascular en la región del cuello del lado izquierdo, debido a un problema ortopédico, los propietarios refirieron que hace 3 días el caballo presentaba sangrado profuso al momento de consumir alimento o deglutir agua. A su ingreso el equino se observó alerta, responsivo, con dolor moderado en la región del cuello, mucosas secas, pálidas, además presentaba anemia (Hto 23% y ST de 5mg/dl).
En la exploración de la región del cuello se observó una herida de 10 cm de largo, tejido necrótico, sin evidencia de sangrado, al permitirle comer al caballo se observó una hemorragia profusa sin identificación del sitio de origen, por lo que se realizó hemostasis compresiva. De acuerdo a la historia clínica y los hallazgos a la exploración se determinó que el paciente presentaba mionecrosis medicamentosa debido a AINE´s en la región del cuello.
Debido a la gravedad de la hemorragia se opta por el ingreso a cirugía. La preparación del paciente consistió en lavado de boca, cateterización IV, tricotomía y lavado de la región quirúrgica.
El protocolo anestésico, consistió en Xilacina (1mg/kg/IV) como sedante preanestésico, Gliceril Guayacol Éter, como relajante muscular de acción central (dosis efecto), ketamina (2.2mg/kg/IV) para la inducción e isoflurano para el mantenimiento. Se realizó asepsia del sitio quirúrgico. Una vez que se determinó el sitio de hemorragia (yugular izquierda) se procedió a realizar una flebectomía retirando 10 cm de la yugular, posteriormente se transfundieron 4 unidades de sangre (2L) debido a la pérdida de la misma, además de realizar una incisión distal al sitio de la cirugía, para obtener un drenaje constante y cicatrización por segunda intención. El paciente fue trasladado al cuarto de recuperación y posteriormente a su caballeriza.

RESULTADOS
Como tratamiento se administró antibioterapia (penicilina sódica a 40,000 UI/kg IV/TID, Gentamicina 6.6 mg/kg/SID) Flunixin de meglumine 1.1 mg/kg/IV/SID como analgésico y desinflamatorio, y Ranitidina (1.5 mg/kg/TID) como protector de mucosa gástrica.
El paciente tuvo restricción del alimento durante 12 horas por tal motivo se instauró terapia de fluidos con solución Hartmann y Dextrosa, además de solución con aminoácidos y vitaminas. Posteriormente se permitió la ingestión en pequeñas cantidades de pasto, avena y concentrado verificando que no existiera hemorragia, así como agua, después de 24 horas se permitió alimentación a libre acceso con el alimento a nivel del encuentro y 48 horas posterior se permitió a nivel de piso sin evidencia de sangrado.
Para el tratamiento de la herida se estableció lavado de la herida con solución isotónica, además de la adición de terapia lumínica compuesto por una lámpara LED y un gel cromóforo en la zona dos veces por semana el mismo día con lo cual se observa la evolución del paciente de forma favorable (Imagen 1 a 7).
Debido a la mejoría del equino se decide dar de alta 22 días posteriores a la cirugía con indicaciones básicas para el manejo de la herida.

DISCUSIÓN
La lesión en la yugular en este caso se asocia con trombosis por lesión vascular, estasis e hipercoagulabilidad debido a la aplicación de fenilbutazona. Este fármaco es ampliamente utilizado en como terapia antiinflamatoria de las lesiones del aparato musculo esquelético y se asocia a tromboflebitis al aplicarlo perivascular (Días y Neto 2013) Este AINE causa daño principalmente en la túnica íntima, con infiltrado perivascular y necrosis cutánea en el lugar de administración (Freitas et al., 2022). Se ha asociado contaminación de la zona debido a microorganismos del género Clostridium spp (Peek et al. 2003). Sin embargo hay descripciones en las cuales había necrosis tisular aséptica (Anderson et al., 2022) . En este caso no se realizó cultivo debido a que la herida se mantuvo sin evidencia de tejido necrótico posterior a la cirugía. Algunos autores también han reportado secundario a esta lesión anemia hemolítica y hepatopatías (Freitas et al., 2022), sin embargo y mediante monitoreo constante del hematocrito, hemograma y química sanguínea este aspecto se descartó. Se han descrito estas mismas lesiones debido a la utilización perivascular de Flunixin (Anderson et al., 2013). Otros fármacos asociados a este aspecto son dipirona, complejo vitamínico B, además de prostagalaninas (Peek, et al 2003). La tasa de mortalidad en equinos es baja, sin embargo, si no hay una intervención oportuna el cuadro puede complicarse de forma exacerbada y fatal (Anderson et al., 2013). Algunos autores identificaron diversas complicaciones después de una flebectomía en la yugular, como angiogénesis para circulación colateral, además de edema rostral (Martins 2014), en este equino solo se observó un ligero aumento del pulso periférico en la región de la cabeza.
La terapia lumínica se ha utilizado en diversas especies con resultados favorecedores en donde se muestra reepitelización completa, neoangiogénesis y activación sintética de la matriz conectiva (Marchegiani, A. et al. 2021). Este caso, hasta nuestro conocimiento es el primero que describe el uso de esta terapia para lesiones de este tipo en un equino, en el cual se obtuvieron resultados favorecedores.

CONCLUSIÓN
El uso inadecuado de algunos fármacos pueden conllevar a lesiones importantes no sólo a nivel cutáneo y muscular, también, como fue este caso, a una afectación de la yugular izquierda con hemorragia profusa, la cual comprometía la vida del animal. La intervención oportuna y el manejo posquirúrgico adecuado aumentan el pronóstico del paciente. Es importante implementar terapias novedosas en el manejo de heridas con sustento en medicina basada en evidencias con la finalidad de contribuir a una recuperación completa.

REFERENCIAS
Anderson FL. Secombe, Lester G.D (2022). Clostridial myonecrosis, haemolytuc anaemia, hepatopathy, osteitis and transient hypertrophic cardiomyopathy after intramuscular injection in a Thoroughbres gelding Australian Veterinary Journal.
Dias, D. P., & de Lacerda Neto, J. C. (2013). Jugular thrombophlebitis in horses: a review of fibrinolysis, thrombus formation, and clinical management. The Canadian veterinary journal La revue veterinaire canadienne, 54(1), 65–71.
Ingelmo J., Torrelo, A., Zambrano, A., (2004) Embolia cutis medicamentosa en un lactante por inmunización con DTP. Actas dermo-sifiliográficas España, Vol. 95. Núm. 2. páginas 133-134
Martins D., Canola P, Teixeira A.,, Bernardi, N., Gravena K,., Sampaio R., Albernaz R.,, Soares L., Bechara J.,, Canola, J., Neto, R., (2014), A Reproducible Venous Thrombosis Model in Horses Induced by the Combination of an Endothelial Lesion and Blood Flow Stasis, Journal of Equine Veterinary Science, Volume 34, Issue 4, Pages 578-587, ISSN 0737-0806, https://doi.org/10.1016/j.jevs.2013.09.007.
Freitas, MS de, Medeiros, BP, Pessoa, JMN, Gonçalo, VV, Silva, AA, & Botteon, P. de TL. (2022). Necrosis tisular en equinos asociada al uso de fenilbutazona. Acta Scientiae Veterinariae , 50 . https://doi.org/10.22456/1679-9216.121491
Peek, S. F., Semrad, S. D., & Perkins, G. A. (2003). Clostridial myonecrosis in horses (37 cases 1985-2000). Equine veterinary journal, 35(1), 86–92. https://doi.org/10.2746/042516403775467513
Marchegiani, A. et al. (2021) Aplicaciones actuales y perspectivas futuras de la biomodulación de la energía de la luz fluorescente en medicina veterinaria. Vet Sci, 25 de enero;8(2):20.
Seeger, M. g., Silva, B.G., Machado, C.S., de Silva, P.R., Corte, F.V., Voguel, F.C, Cargnelutti, F. (2022), Myonecrosis caused by Clostridium septicum in a horse from Southern Brazil, Ciencia Rural Santa María